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爱民区怡园大众浴池“2.11”一般火灾事故调查报告
时间: 2019-07-19 09:35:43       来源: 

爱民区怡园大众浴池“2.11”

一般火灾事故调查报告


2019年2月11日0时40分许,牡丹江市爱民区怡园大众浴池发生一起火灾事故,造成1人死亡,直接经济损失155,890元。

故发生后,爱民区政府、市应急管理局、市消防救援支队、爱民区应急管理局、爱民消防救援大队、爱民公安分局、向阳街道办事处有关领导及工作人员相继赶到事故现场,组织指挥应急救援。区政府领导要求依法依规查处,做好善后工作。当日爱民消防救援大队依据相关法律、法规规定成立调查组,对该起火灾事故展开调查工作。4月19日,爱民消防救援大队以该起事故涉嫌生产安全责任向爱民区应急管理局进行了移交。

据《中华人民共和国安全生产法》、《生产安全事故报告和调查处理条例》、《火灾事故调查规定》等有关法律法规的规定,4月26日,爱民区人民政府成立了由区委常委、政府副区长为组长,区应急管理局牵头,爱民公安分局、区纪委监委、区总工会、爱民消防救援大队、区市场监督管理局、向阳街道办事处等有关部门组成的爱民区怡园大众浴池“2·11”火灾事故调查组(以下简称事故调查组),并邀请区检察院派员参加,聘请相关专家参与,对事故展开全面调查工作。事故调查组按照“四不放过”和“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则,通过现场勘验、查阅资料、调查取证和技术鉴定,查明了事故发生的经过、原因和责任,对相关责任单位和责任人员提出了处理建议,并针对事故原因及暴露出的问题,提出了整改防范措施。现将有关情况报告如下:

一、事故单位概况

爱民区怡园大众浴池位于爱民区向阳街五星路16号,经营者程慧,企业类型为个体工商户,统一社会信用代码为92231004MA197G1Q82,企业注册号为231004600073575,注册资金20万元。怡园大众浴池成立于2010年3月3日,经营范围为洗浴、理发服务,经营面积95平米。2016年11月,该浴池对一至六层进行重新装修装饰,现实际经营建筑面积近600平方米,共六层。一层、二层为洗浴,三层为休息大厅、汗蒸房,四层为员工休息房间,五层、六层为包间。重新装修后,该浴池未依法向消防机构申报相关消防手续,未到消防机构办理消防安全设施设计审查以及竣工验收备案等手续。

二、事故发生经过及救援情况

(一)事故经过

    2019年2月11日0时40分许,怡园大众浴池三楼服务员刘艳伟在休息大厅卫生间清洗茶具时,发现位于西侧汗蒸房内有黑烟冒出,随即使用对讲机大声呼喊并组织浴池内其他人员陆续撤离到室外。当时在402房间休息的技师张海英听到呼喊后,立即跑到509房间叫醒顾客顾德军。此时五楼走廊浓烟过大已无法通过室内楼梯逃生,二人退回到509房间后将房门紧闭。张海英把床单拽下到卫生间浸湿后掩住口鼻防烟,顾德军将房间窗户拽开从窗台上移动到室外空调机箱上站立,身体发生失稳从空调机坠落至地面死亡。

    (二)事故救援情况

2019年2月11日0时55分,爱民消防救援大队接到市支队转警称爱民区怡园大众浴池发生火灾。爱民消防救援大队出动4台消防车18名指战员赶赴救援,并向市消防救援支队报告请求增援。爱民消防救援大队到达失火现场后先后将3人救出,并立即将其中2人送往医院救治。2时10分,消防救援人员将三楼休息大厅及汗蒸房余火完全扑灭。该起火灾事故过火面积30余平方米。

(三)善后处理情况

故发生后,事故发生单位与亡者家属多次协商未果,期间区政府及相关部门虽然做了大量协调推动工作,至今双方仍未能达成赔偿协议。

三、事故原因和性质

(一)直接原因

1.依据牡丹江市消防救援支队爱民区救援大队《火灾事故认定说明记录》和牡丹江同大安全卫生技术咨询有限公司《事故技术鉴定报告》鉴定结论,起火原因不排除起火的西侧汗蒸房内温控开关失灵,导致电炕电阻丝持续加热,电炕面积聚温度过高引燃炕面可燃物引发火灾,是导致这起火灾事故的直接原因。

    2.由于汗蒸房内着火致使五楼走廊及509房间内布满浓烟,顾德军为躲避浓烟破窗冒险自行攀上窗台并移动到室外的空调机上,身体失稳发生坠落,是导致顾德军死亡的原因。

(二)间接原因 

1.怡园大众浴池

全生产主体责任不落实,在未申报并通过消防检查合格的情况下,擅自投入使用。浴池楼内消防通道存在被占用、阻塞等情况,消防设施配备不合格;经营者安全生产意识淡薄,未组织开展员工安全教育培训,致使员工缺乏安全常识,遇突发事件时无法正确引导顾客疏散;未组织相关人员制定浴池的相关安全生产责任制,开展隐患排查,对有关部门日常检查发现的安全隐患不整改,安全隐患不能及时消除,导致经营场所存在较多火灾隐患。

2.爱民消防救援大队

民消防救援大队对生产经营场所宣传教育及对社区警务队业务指导不到位。

3.爱民公安分局铁北社区警务队

民公安分局铁北社区警务队对生产经营场所存在的安全隐患问题督促整改不力。

(三)事故性质

起事故是一起生产安全责任事故;事故类型:火灾;事故等级:一般。

四、对相关单位和相关人员的责任认定和处理建议

(一)对相关单位的责任认定和处理建议

1.怡园大众浴池

单位在改建(装修)后未申报并取得《消防设计备案》和《消防竣工验收》受理凭证的情况下,擅自投入使用营业;存在消防通道被占用阻塞、灭火器数量配备不足、消火栓无法使用等消防设施不合格情况;安全生产主体责任不落实,安全管理制度缺失,未开展安全教育培训,员工安全意识淡薄;对经营场所存在重大火灾隐患及有关部门日常检查发现的安全隐患不整改,各项消防安全制度、消防设施设置、疏散通道、隐患排查治理及消防应急演练等安全保障长期缺失,以上事实分别违反了《中华人民共和国安全生产法》第十八条、第二十五条、第九十二条,《中华人民共和国消防法》第十六条、第二十八条、第六十条、第六十七条,《安全生产事故隐患排查治理暂行规定》第十五条,《建筑工程消防监督管理规定》第二十四条、第三十八条的规定,该浴池对上述问题负有责任。根据《生产安全事故罚款处罚规定》(国家安监总局第77号令)第十九条规定,建议由爱民区应急管理局给予行政处罚。

2.爱民消防救援大队

民消防救援大队对生产经营场所宣传教育及对社区警务队业务指导不到位,建议由爱民区人民政府予以通报批评。

3.爱民公安分局铁北社区警务队

民公安分局铁北社区警务队对生产经营场所存在的安全隐患问题督促整改不力,建议由爱民区人民政府予以通报批评。

(二)对相关人员的责任认定和处理建议

1.顾德军,事发当日前来爱民区怡园大众浴池洗浴的顾客,因汗蒸房内着火致使五楼走廊及509房间内布满浓烟,其本人为躲避浓烟破窗冒险自行攀上窗台并移动到室外的空调机上,身体发生失稳,从五楼坠落至地面死亡。其自身存在一定的采取避险措施不当的因素,鉴于其本人在本起火灾事故中死亡,责任不予追究。

2.程慧,怡园大众浴池经营者,在怡园大众浴池经营期间无视国家相关法律、法规要求,消防安全履职不到位,对有关部门日常检查发现的消防安全隐患问题不整改,消防安全隐患不能及时消除,在事故中涉嫌消防责任事故罪,建议移交司法机关处理。

3.王钊,爱民消防救援大队参谋,负责辖区内消防安全重点单位的宣传教育和监督检查及公安社区警务队消防业务指导工作。存在指导公安社区警务队消防检查场所类型不全面,未开展洗浴类场所指导,建议由爱民消防救援大队按照有关规定给予处理。

4.王天保,爱民消防救援大队参谋,负责辖区内消防安全重点单位的宣传教育和监督检查及公安社区警务队消防业务指导工作。存在指导公安社区警务队消防检查场所类型不全面,未开展洗浴类场所指导,建议由爱民消防救援大队按照有关规定给予处理。

5.李晓鹏,爱民公安分局铁北警务队队长,做为辖区消防监督管理工作负责人,对辖区内三级列管单位建档及经营现状不清,对管片民警发现该浴池存在的消防隐患问题督促整改不到位,建议公安局爱民分局按照有关规定给予处理。

6.崔云,爱民公安分局铁北警务队管片民警,对该浴池负有消防安全日常监管及消防安全教育职责,存在开展消防安全教育工作不到位、对该浴池存在的消防隐患问题未监督整改到位,建议公安局爱民分局按照有关规定给予处理。

五、整改措施建议

起事故暴露出爱民区怡园大众浴池消防安全主体责任落实不到位,经营者安全生产意识淡薄,法律观念不强,爱民消防救援大队和爱民公安分局铁北警务队监管职责不清、监督检查不到位等问题,为深刻吸取事故教训,特提出如下整改措施:

(一)怡园大众浴池要强化法律意识,全面落实消防主体责任。一是立即疏通被占用、阻塞的消防通道,保障消防通道出口畅通;二是加大安全投入,配齐符合国家标准或行业标准的消防设备设施;三是加强安全生产教育培训和消防安全管理工作,提升员工职业素质和安全意识,了解并掌握疏散、灭火、逃生能力。制定相关安全生产责任制,积极开展隐患排查治理工作;四是按照《中华人民共和国消防法》等有关规定,取得相关合法手续后方可营业。

(二)爱民消防救援大队要深入开展消防督导检查工作,进一步强化对辖区内生产经营单位的安全监管力度要加强对爱民公安分局铁北警务队业务指导与协商沟通,划分监管列管单位级别,理清监管责任,防止出现监管盲区;要提升消防安全监管意识,深入查找消防管理中存在的主要问题和薄弱环节,采取有力措施,督促辖区内重点生产经营单位认真落实消防安全主体责任,有效防范和坚决遏制各类生产安全事故发生。

(三)爱民公安分局铁北警务队要以事故为鉴,举一反三,深刻反思,全方位组织消防安全检查工作。深入开展辖区内三级列管生产经营单位消防监督检查工作,成立消防专项检查组,对辖区内三级列管单位场所进行地毯式的检查,切实整改存在的消防隐患问题,对整改不到位、隐患长期存在的要移交有管辖权的部门进行处理,坚决消除监管盲区。


 

         爱民区怡园大众浴池“2.11”火灾事故联合调查组

                         2019年6月21   


( 责任编辑:管理员 )

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